АНКЕТА ЗАЯВИТЕЛЯ В ЧЛЕНЫ АРСТОМ

СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ

1. Наименование клиники:		

2. Юридический адрес:	

3. Фактический адрес:		

4. Электронная почта:		

5. Сайт:		

6. Номер лицензии:		

7. ИНН, ОГРН:		

8. Количество кресел в клинике:		

9. Количество стоматологов в клинике:	
                           Из них: М               ; Ж	

10. Руководитель (Ф.И.О.):		

11. Мобильный телефон руководителя:		

12. Заместитель руководителя (Ф.И.О.):		

13. Заместитель руководителя   мобильный телефон:		

Дата «____» ______________ 20___ г.